〒497-0001 愛知県あま市七宝町沖之島高畑45
ご要望をお聞かせください
ご来院いただいた際に、より快適に過ごしていただける様に、ごとうデンタルクリニックに対してのご意見、 ご要望をお書きください。貴重な生のお声を聞かせていただき、ごとうデンタルクリニックでは「出会えてよかった」と感動していただけるように、日々努めてまいります。 ※下記より各用紙がダウンロードできます。
事前に問診票をご記入いただくことでスムーズに診療を受けることができます。 男性、女性、お子様用をご用意していますのでよろしければご活用ください。
（ご連絡は当日にできない場合もございますので予めご了承ください。）
お名前
フリガナ
性別
男性女性
年齢
TEL
メールアドレス
お申込み直後に、このメールアドレス宛に医院から自動返信メールが届きます。 万一届かない場合は、メールアドレスのご入力ミスの可能性がありますので、入力再確認をお願いいたします。
どうなさいましたか？ （当てはまるところすべてチェックをいれてください）
虫歯を治したい歯がグラグラする歯茎がはれた歯茎から血が出る歯を白くしたい歯並びが気になる予防処置歯石をとってほしい口臭が気になる入れ歯が合わない入れ歯がこわれた入れ歯を新しく作りたい歯が凍みる時がある口内炎を治したい歯茎の色が気になる詰め物／かぶせものが取れた検診フッ素塗布生え変わりが気になるその他
ご予約希望日時
—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 —以下から選択してください—9:009:3010:0010:3011:0011:3012:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:00
医院からお電話をお掛けしてよい時間帯
ご予約確定のご連絡、また、ご希望日時が予約でいっぱいの際の他のご都合の良い日程をお伺いするため、医院から電話でご連絡を差し上げています。 ご予約フォーム送信後、当院からのお電話でのご連絡後にご予約が確定となります。ご了承ください。
医院からの連絡はいつでも良い医院からの連絡時間帯を希望する（診療時間内9:00~12:15、14:30~18:15でお願いします）
来院されたことはありますか？
あるない
希望するドクター
いないいる
希望する歯科衛生士
ご要望など
確認ページはございません。内容をご確認の上チェックを入れてください。
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